TEKST
Usta bez zuba, mlin bez kamena
Oralno zdravlje nekad i danas
Oralno zdravlje u Hrvatskoj jedno je od najgorih u Europskoj uniji, a od 1999. godine konstantno se pogoršava: u Hrvatskoj gotovo 95% stanovnika pati od patoloških promjena na zubima. Odgovornost za to djelomično spada na reforme zdravstva započete devedesetih, kojima su ukinute dotadašnje preventivne aktivnosti, a naglasak prebačen na akutnu njegu koju se sve češće traži kod stomatologa izvan javnog zdravstvenog sustava.
Zdravlje zubi ima važnu ulogu u održavanju sveukupnog dobrog zdravlja ljudi. Ono je važno i za kvalitetu života općenito te stoga krajnji cilj stomatološke skrbi nije samo uklanjanje karijesa, parodontne ili druge oralne bolesti, već obuhvaća pacijentovo psihičko zdravlje i socijalno blagostanje.[2] Oralne bolesti su 1980-ih prepoznate kao veliki javno zdravstveni problem zbog raširenosti u svim zemljama svijeta, nepovoljnog utjecaja na kvalitetu života pojedinca te na njegovo opće zdravstveno stanje.[3] Međutim, danas je upravo zdravstvena zaštita zubi jedna od najkomercijaliziranijih i najskupljih grana zdravstvene zaštite u svijetu. Izražene poteškoće u iskorjenjivanju zubnih bolesti nastaju i zbog složene interakcije socijalnih, kulturnih i bioloških čimbenika, kao i prehrambenih navika. Kada se svemu tome pridoda činjenica da se sve manje potiču široki programi prevencije i obrazovanja o bolestima zubi, ne treba nas čuditi što je karijes danas najraširenija bolest civilizacije, a u Hrvatskoj je stanje u posljednje vrijeme posebno loše.
Počeci stomatološke zaštite
Zaslugom Andrije Štampara, u Zagrebu je 1924. godine otvorena školska poliklinika u kojoj su se obavljali i stomatološki zahvati. U narednom periodu, školske, gradske i državne poliklinike osnovane su diljem zemlje, što je omogućilo bolju skrb za zube mladeži te dalo zamah socijalno-higijenskom stomatološkom radu.[4] Zbog visokog stupnja siromaštva na području cijele tadašnje države, ne može se reći kako su svi problemi na ovom polju riješeni, ali su napori štamparovskog pokreta podigli kvalitetne temelje za razvoj sveobuhvatne i kvalitetne stomatološke službe kakva se razvila šezdesetih godina. Iako nije bilo lako organizirati stomatološku službu nakon kraja Drugog svjetskog rata, iz tadašnjih izvještaja o radu domova zdravlja može se vidjeti kako se kontinuirano radilo na poboljšanju situacije.
Na primjer, Dom zdravlja Trešnjevka – kojeg je tada vodio dr. Ante Vuletić, jedan od istaknutijih socijalnih medicinara tog vremena – do 1961. uspijeva osigurati stomatološku zaštitu na pet lokacija: “Zubarska služba ima tri ordinacije za osiguranike, jednu za školsku djecu, dvije industrijske zubne ordinacije (ZET i Rade Končar)”.[5] Prema mišljenju zaposlenih Doma zdravlja, to je još uvijek premalo, jer je stanovništvo Trešnjevke mnogobrojno pa stoga ritam otvaranja novih ordinacija bitno kaska za realnim potrebama. “Zubarska služba zadnje dvije godine stagnira, pa čak i nazaduje (školska zubna njega), što je uzrok pomanjkanja zubno-terapeutskog kadra, kojeg imade svake godine sve manje, a priliv pacijenata je sve veći.”[6] Unatoč tome, reorganizacijom zdravstvene službe 1960ih, otvaranjem službi za zaštitu usta i zubi te razvojem preventivnih aktivnosti, pogotovo kada je u pitanju predškolska i školska dob djece, došlo je do velikih pomaka na ovom polju zdravstvene zaštite. Otprilike u isto vrijeme izrađena je Piramida zaštite zdravlja zubi djece, temeljena na principima zdravstvenog odgoja populacije, a čiji je cilj da svakog pojedinca potakne na brigu o vlastitom zdravlju, redovitu i pravilnu oralnu higijenu te pravilnu prehranu sa što manjim unosom šećera.[7]
Početkom 1979. godine u Hrvatskoj se uvodi Međunarodna klasifikacija bolesti u stomatologiji (MKBS) za određene bolesti (karijes zuba, parodontopatije, ortodontske anomalije, zloćudne tumore usta, rascjepe usta i nepca…).[8] Ovaj događaj je važan jer se njime i na području Jugoslavije počinju voditi statističke evidencije jednakom metodologijom kao i u ostatku zemalja članica Svjetske zdravstvene organizacije (SZO). Naime, KEP[9] indeks se u Hrvatskoj prati od 1955., ali podaci nisu praćeni za sve gradove i često su bili metodološki nekonzistentni.[10] Godinu dana kasnije, Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju SRH, stomatološka zaštita postala je integralni dio primarne zdravstvene zaštite pri čemu je naglasak stavljen na preventivne i socijalne aspekte i aktivnosti.[11] Prema istraživanju provedenom sredinom 1980-ih, primijetila se relativno loša situacija vezana za karijese kod različitih dobnih skupina te se odlučilo pristupiti jačim preventivnim mjerama.[12] Od sredine 1980ih počinju se provoditi preventivne mjere u vrtićima i školama koji su bili pod kontrolom dječjih stomatologa koje su rezultirale smanjenjem KEP indeksa. Prema dostupnim podacima SZO-a, vrijednosti KEP indeksa u Hrvatskoj kod 12-godišnjaka 1985. iznosio je 6,5, 1990. je bio 3,4, a 1991. 2,6.
Reformom zdravstva 1994. godine dana je mogućnost roditeljima da izaberu liječnika dentalne medicine za svoje dijete pa su roditelji djecu najčešće upisivali kod svog obiteljskog liječnika dentalne medicine. To je, međutim, imalo negativan utjecaj na oralno zdravlje djece, jer je praksa pokazala da su rezultati na ovom polju puno bolji kada o zdravlju dječjih zubi brine specijalist dječje i preventivne stomatologije ili dodatno educiran liječnik dentalne medicine.[13]
Katastrofalne posljedice loših odluka
U Strateškom planu promicanja i zaštite oralnog zdravlja 2015.-2017. prepoznata je alarmantna situacija do koje je došlo uslijed nebrige o oralnom zdravlju posljednjih dvadesetak godina. Gubitak zuba u Hrvatskoj se javlja daleko ranije nego u ostalim članicama EU, a gotovo 90% populacije treba neki zahvat na zubima. Prosječni KEP indeks dvanaestogodišnjaka u Hrvatskoj iznosi 3,99. Od zemalja EU, jedino Bugarska ima višu vrijednost KEP indeksa (4,4), dok najniže vrijednosti imaju Danska, Velika Britanija i Njemačka i to 0,7.[14] Posebno je zabrinjavajući podatak da je KEP indeks dvanaestogodišnjaka – koji je, podsjetimo se, 1991. godine iznosio 2,6 – više puta narastao te se, na primjer, 2009. godine popeo na čak 4,8.[15]
Problemi oralnog zdravlja do kojih je došlo nakon ukidanja određenih službi prepoznati su i u Nacionalnom programu za preventivu i zaštitu oralnog zdravlja, gdje su ujedno definirani prioriteti razvoja zaštite oralnog zdravlja za razdoblje 2015.-2017. Točnije, u nacionalnom programu se pokazalo kako se ukidanjem specijalističke djelatnosti dječje i preventivne dentalne medicine sredinom 1990-ih dogodio značajan gubitak u kvaliteti dentalno medicinske skrbi dječje populacije koja bi trebala biti najzaštićenija. Također, kada su u pitanju odrasli, potpuni izostanak djelovanja u prevenciji parodontnih bolesti doveo je do činjenice da je parodontitis, koji prema podacima iz svjetske literature zahvaća uglavnom populaciju nižeg socioekonomskog statusa, u Republici Hrvatskoj bolest koja podjednako zahvaća sve socioekonomske skupine. Pritom treba uzeti u obzir da karijes i parodontne bolesti ostavljaju trajne posljedice na zdravlje, a ne samo one estetske, što povlači za sobom i financijske troškove koji se podmiruju bilo od strane države i/ili pacijenta osobno. S obzirom na to, kao i u drugim dijelovima zdravstvene zaštite, provođenje preventivnih programa je puno jeftinije i učinkovitije nego kasnije saniranje posljedica[16].
Osim kada je u pitanju dječja populacija, u prošlih dvadeset i nešto godina, mogli smo svjedočiti i novim trendovima kod zdravlja zubi odraslih. Iako Hrvatska ima iznadprosječni broj doktora dentalne medicine po glavi stanovnika[17], statistika je i ovdje poražavajuća što se vidi po već spomenutom KEP indeksu, te primjerice po podacima u kojem postotku pojedinim skupinama nedostaje jedan ili više trajnih zubi: djeci od 12 godina 34%, mladima u dobi od 15 godina 28%, osobama od 35 do 45 godina 78%, a osobama od 65 do 75 godina 46%.[18] Osim toga, iz statističkih ljetopisa Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo od 2005. do 2015. godine možemo vidjeti kako broj pregleda stomatologu općenito pada, kao što pada i broj timova stomatologije u javnom sektoru. S druge strane, udio privatnog sektora zaštite zubiju raste u svim aspektima. Valja posebno podcrtati kako se udio pregleda obavljenih u privatnim ambulantama doslovno udvostručio u 10 godina, a stomatološki timovi bez ugovora sa HZZO-om sada čine 40% svih pružatelja stomatološke zaštite.
Paradoksi privatizacije – marginalizacija i zdravstveni turizam
Uvođenje financijske komponente u osiguravanje zdravstvene zaštite, kao što to pokazuju primjeri iz drugih zemalja, dovodi do smanjene dostupnosti dijela zaštite, pogotovo za siromašne dijelove stanovništva. Slično kao što se događalo u vremenu kada su zdravstvenu zaštitu pružali isključivo privatni liječnici[19], oni koji si ne mogu priuštiti cijene u privatnom sektoru – a nije im osigurana kvalitetna i dostupna javna alternativa – ostaju u potpunosti isključeni iz mjera zdravstvene zaštite. Prema anketama o potrošnji kućanstva za 2009., 2010., 2011. i 2014. godinu, troškovi zdravstvene zaštite zubiju su bili najveća stavka unutar kategorije izdataka za nebolničke usluge, što govori o tome da velika potreba postoji, a ako je ne zadovoljava javno zdravstvo, privatni sektor to koristi naveliko, iako si mali broj građana zaista može priuštiti skupe usluge.
Slična je situacija i u ostatku regije. Na primjer, nekad najveća stomatološka služba po broju zaposlenih, beogradski Mažestik, kao i razne druge ustanove, 2006. prestao je pružati zaštitu svim skupinama populacije uslijed promjena u organizaciji nacionalnog programa osnovnog zdravstvenog osiguranja. Otprilike od tada do danas, u Srbiji je zabilježen znatan porast djelomičnog gubitka zubi kod odraslih. Kao što je u intervjuu za portal Mašina[20] istaknuo ravnatelj službe Dušan Živanović: “Ali to je moguće sprečiti ako se obezbedi kvalitetna i besplatna stomatološka zaštita, pre svega deci, i ako se sistematski radi na preventivi.” Međutim, praksa pokazuje kako se u Srbiji, slično kao i u Hrvatskoj, puno više radi na indirektnoj promociji privatne zaštite zubiju te aktivnostima koje se uz nju mogu nadovezati. Uzrok tako lošeg stanja možemo pronaći u nizu faktora, od velike stope nezaposlenosti, niskim obiteljskim primanjima te promjenama u organizaciji stomatološke zdravstvene zaštite.
S druge strane, kada se govori o stomatološkoj zaštiti, ne treba smetnuti s uma i sve veći razvoj medicinskog, točnije dentalnog turizma, gdje je Hrvatska postala poželjna destinacija bogatim strancima zbog jeftine, a kvalitetne usluge[21]. Riječ je prilično velikom paradoksu, s obzirom da su svi oblici stomatološke zaštite, bilo u javnom ili u privatnom sektoru, domaćem stanovnštvu sve skuplji i nedostupniji. U kontekstu toga, zanimljivo je da država veliku brigu posvećuje razvoju medicinskog turizma[22], umjesto toga da se više angažira oko kvalitetnijeg ustroja javne mreže zdravstvene zaštite zubi.
Postoji li sustavno rješenje?
Iako u Hrvatskoj postoje dokumenti kojima se promiče prevencija oralnog zdravlja, treba napomenuti kako se prevencija provodi neujednačeno i uvelike ovisi o lokalnoj zajednici, a česta je situacija da provedba preventivnih programa bude prepuštena udrugama te Hrvatskoj komori dentalne medicine. Na primjer, Udruga za zaštitu zdravlja žena od 2005. godine provodi program “Edukacijom do zdravlja zubi i bolje kvalitete života” u Karlovcu, a od 2006. program se proširio na cijelu županiju, a s vremenom i na Sisačko-moslovačku i Šibensko-kninsku županiju.[23] Potporu udrugama u provedbi preventivnih aktivnosti pruža nadležno ministarstvo koje financira programe prevencija i unapređenje zdravlja zubi, a slično radi i Grad Zagreb, koji kroz natječaje za udruge stimulira prijavu programa koji se bave promocijom i unapređenjem oralnog zdravlja. Odgovorne institucije ovime prebacuju odgovornost na građane umjesto da se problem rješava sustavno i na nacionalnoj razini. S druge strane, Komora svake godine organizira „Mjesec oralnog zdravlja“ kojim obuhvati oko 10.000 djece vrtićke i osnovnoškolske dobi te ih nastoji educirati o nužnosti očuvanja oralnog zdravlja kroz edukativne predstave i radionice.[24] Međutim, Komora u organizaciji ove aktivnosti surađuje s pojedinim tvrtkama koje osim prevencije, imaju i drugu misiju, a to je ostvarenje profita i promocija vlastitih proizvoda, zbog čega vjerodostojnost njihovog angažmana može biti dovedena u pitanje.
Dobar primjer prevencije oralnog zdravlje je projekt Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo Primorsko goranske županije iz Rijeke pod nazivom «Unapređenje oralnog zdravlja djece i mladih u Primorsko goranskoj županiji» koji se provodi od 2008. godine, a 2014. godine pokrenut je pilot program u svim vrtićima PGŽ-a pod nazivom “Zdravi zubi – sretan dječji osmjeh.[25] Program provodi Nastavni zavod za javno zdravstvo PGŽ u suradnji s Klinikom za dentalnu medicinu KBC Rijeka i Katedrom za dječju stomatologiju Medicinskog fakulteta u Rijeci, uz financijsku podršku Primorsko‐goranske županije. Specifičnost ovog programa je da se radi u suradnji sa patronažnom službom i da pokazuje iznimne rezultate. Primjerice, KEP indeks djece koja su upisala prvi razred osnovne škole 2008. bio je 4,67, a 2014. 4,2. Učenici V. razreda osnovne škole u 2008. imali su KEP indeks 2,5, a 2014. on je za istu dobnu skupinu iznosio 1,32.
Ovaj kratki pregled situacije pokazuje kako se vrlo rano pojavila svijest o važnosti oralnog zdravlja sveopće populacije te koliko su važni sustavna briga i prevencija. Izostanak ovih aktivnosti na državnoj razini dugoročno šteti društvu i pojedincu, a sa sve većim prebacivanjem odgovornosti za prevenciju oralnog zdravlja na građane, lokalne zajednice i udruge problem se produbljuje. Paralelno sa nestajanjem programa javnog zdravstva razvija se privatni sektor koji je zbog skupoće usluga dostupan uskom krugu ljudi, a sve veći dio građana se marginalizira i isključuje. Postoje rijetki primjeri dobre prakse koji pokazuju da se sustavnim preventivnim radom od najranije dobi uvelike mogu prevenirati kasnije zubne bolesti, ali za sada su takve prakse ovisne o lokalnim vlastima i dobroj volji pojedinaca koji ih provode.
Snježana Ivčić, Ana Vračar, Lada Weygand
[1] Usta bez zuba, mlin bez kamena – Zdravstveno-prosvjetne parole iz Narodne čitanke o zdravlju, knjiga I, Škola narodnog zdravlja, Zagreb, 1930 (preuzeto iz Dugac, Ž., 2010., Kako biti čist i zdrav, Zagreb: Srednja Europa)
[2] Iz projekta „Unaprjeđenje oralnog zdravlja djece i mladih u PGŽ“, dostupno na http://www.zzjzpgz.hr/programi/oralno_zdravlje.pdf
[3] Popović, B., Letica, S., Škrbić, M. (ur.), 1981., Zdravstvo u Socijalističkoj Republici Hrvatskoj: razvoj, stanje, perspektive, Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada.
[4] Kaić, Z., 2002., Razvoj stomatologije u Hrvatskoj, Acta Stomat Croat, 36 (1), str. 5-18.
[5] Izvještaj o radu Doma narodnog zdravlja Trešnjevka 1953.-1960., str. 28.
[6] Ibid.
[7] Prlić, B., 2014., Uloga medicinske sestre u zaštiti oralnog zdravlja, diplomski rad, Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, Sveučilišni diplomski studij sestrinstva.
[8] Popović, B., Letica, S., Škrbić, M. (ur.), 1981., Zdravstvo u Socijalističkoj Republici Hrvatskoj: razvoj, stanje, perspektive, Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada.
[9] KEP je skraćenica od karijes, ekstrakcija, plomba, a predstavlja zbroj brojeva karioznih, izvađenih i plombiranih zuba.
[10] Popović, B., Letica, S., Škrbić, M. (ur.), 1981., Zdravstvo u Socijalističkoj Republici Hrvatskoj: razvoj, stanje, perspektive, Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada
[11] Ibid.
[12] Vrbič, V., Vulović, M., Rajić, Z., Topić, B., Tatić, E., Malić, M., Milić, D., Aurer-Koželj, J., Nečeva, L., Redžepagić, S., Mratinković, D., 1987., Oral health in SFR Yugoslavia in 1986., Community Dent Oral Epidemiol, 16, str. 286-8.
[13] Prlić, B., 2014., Uloga medicinske sestre u zaštiti oralnog zdravlja, diplomski rad, Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, Sveučilišni diplomski studij sestrinstva.
[14] Ministarstvo zdravlja, 2015., Strateški plan promicanja i zaštite oralnog zdravlja 2015.-2017., Zagreb: Ministarstvo zdravlja RH.
[15] Ministarstvo zdravlja – Nacionalno povjerenstvo za djelatnost dentalne medicine, 2015., Nacionalni program za preventivu i zaštitu oralnog zdravlja, Zagreb: Ministarstvo zdravlja RH.
[16] U dokumentu je prepoznato kako uvođenje sistematičnog pristupa i prepoznavanje uspješnih preventivnih projekata za vodeće oralno medicinske probleme (karijes, parodontne bolesti, preventivni programi, rano otkrivanje karcinoma usne šupljine) unaprijediti će cjelokupni sustav prevencije.
[17] Trenutno je u RH omjer stomatologa na broj pacijenata 1:1100, dok je europski prosjek je 1:1500.
[18]Hrvatska komora dentalne medicine, Epidemiološko istraživanje oralnog zdravlja u Republici Hrvatskoj, 2015.
[19] Dugac, Ž., 2010., Kako biti čist i zdrav, Zagreb: Srednja Europa.
[20] Jovanović, M., 4.12.2015., “Mažestik” – velika služba pred gašenjem, portal Mašina, dostupno na: http://www.masina.rs/?p=2021
[21] Poslovni.hr/Hina, Stranci masovno dolaze u Hrvatsku popravljati zube, 20.11.2016., portal Poslovni dnevnik, dostupno na: http://www.poslovni.hr/hrvatska/stranci-masovno-dolaze-u-hrvatsku-popravljati-zube-320795
[22] Ministarstvo turizma donijelo je akcijski plan na području zdravstvenog turizma, a Ministarstvo zdravstva osnovalo zavod nadležan za ovaj sektor. Više: Institut za turizam, Nacionalni program – Akcijski plan razvoja zdravstvenog turizma, 2014., dostuno na: http://www.mint.hr/UserDocsImages/150608_AP_zdravstveni.pdf
[23] Vranić, LJ., Krsnik, R., 7.1.2010., Program promocije oralnog zdravlja u zajednici “Edukacijom do zdravlja”, dostupno na http://www.hcjz.hr/index.php/hcjz/article/viewFile/802/768
[24] http://www.mjesecoralnogzdravlja.com/
[25] Iz projekta „Unaprjeđenje oralnog zdravlja djece i mladih u PGŽ“, dostupno na http://www.zzjzpgz.hr/programi/oralno_zdravlje.pdf
Tekst je financiran sredstvima Fonda za poticanje pluralizma i raznovrsnosti elektroničkih medija Agencije za elektroničke medije za 2016. godinu.