TEKST
Erozija prava na liječenje: Mapiranje profitnog i javnog zdravstva u Gradu Zagrebu
Analizom prostorne, financijske i funkcionalne mreže zdravstvenih usluga nastojalo se pokazati da javno zdravstvo, iako zakonski zajamčeno svima, u praksi slabi pred privatnim sektorom koji generira profit iskorištavajući manjkavosti sustava.
Istraživanje pod nazivom Tvornica jednakosti – zdravstvo, provedeno od strane Centra za mirovne studije (CMS), u suradnji s nizom stručnjaka iz područja javnog zdravstva, urbanizma i ekonomije, mapiralo je promjene u odnosu između javnog i privatnog zdravstva u Gradu Zagrebu u šest godina. Analizom prostorne, financijske i funkcionalne mreže zdravstvenih usluga nastojalo se pokazati da je zdravstvo, iako zakonski dostupno svima, u praksi slabi pred privatnim sektorom. Profitni sektor iskorištava slabosti javnog sustava preuzima isplative segmente skrbi: javne ustanove ostaju zadužene za neselektivni, sveobuhvatni pristup (uključujući hitne i neisplative slučajeve) dok privatne klinike preuzimaju “najlakše i najprofitabilnije” usluge. Time se dugoročno podsijeca neravnopravnost u dostupnosti zdravstvene zaštite, a javno dobro pretvara u kapital koji se akumulira privatno.
Univerzalnost liječenja vs. cream-skimming
Na razini bolničke zdravstvene zaštite, važeći zakonski okvir uspostavlja jasnu strukturalnu podjelu. Javne bolnice imaju zakonsku obvezu pružati sveobuhvatnu i stalno dostupnu zdravstvenu skrb, uključujući hitne, kompleksne i kronične slučajeve, što ih trajno održava u financijski iscrpljujućim i neodrživim uvjetima. Istodobno, privatni sektor, organiziran kroz specijalne bolnice i poliklinike, slobodan je usmjeravati svoje poslovanje na uži skup visoko profitabilnih, elektivnih usluga te pritom primjenjuje model tzv. “pobiranja vrhnja” (cream-skimming) odnosno preuzimajući jednostavnije, standardizirane i isplative zahvate, dok teret složene i skupe skrbi ostaje javnim ustanovama.
U praksi javne bolnice moraju stalno biti spremne zbrinuti pacijente, a to je jedan od naskupljih elemenata sustava. To znači održavati dežurstva, pripravnosti hitne službe, helikopterski medicinski prijevoz, noćni rad radiologije i stalnu dostupnost jedinica intenzivnog liječenja. Ta infrastruktura mora biti operativna neprekidno, čak i u trenucima kada nema velikog broja pacijenata, jer je sustav dužan reagirati na svaki hitni slučaj. Za razliku od toga, privatne poliklinike i specijalne bolnice ne moraju održavati spomenute 24 sata dnevno, što čini njihove operativne troškove znatno nižim, a poslovanje predvidljivijime.
Javne bolnice dodatno opterećuje zakonska obveza preuzimanja najrizičnijih i sustavu “najneisplativijih”[1.1] skupina pacijenata. U te skupine ulaze osobe starije životne dobi s višestrukim kroničnim bolestima, socijalno ugroženima, pacijentima s teškim kroničnim stanjima, osobama bez dopunskog osiguranja i onima kojima je potrebna dugotrajna hospitalizacija. Ovi pacijenti zahtijevaju značajne resurse, duge boravke u bolnici, skupu terapiju i kompleksnu interdisciplinarnu skrb. Privatni pružatelji zdravstvenih usluga takve pacijente u pravilu izbjegavaju jer nose visok rizik, nisku isplativost i nepredvidive ishode, pa tako najveći teret liječenja najzahtjevnijih slučajeva ostaje na javnom sustavu. U privatnim ustanovama dominiraju ortopedske operacije koljena i kukova, kardiološke usluge bez hitnih slučajeva, visokoprofitabilna radiološka dijagnostika poput magnetske rezonancije i CT-a, dermatologija, estetska kirurgija, postupci medicinski potpomognute oplodnje te različiti oblici jednodnevne kirurgije. Sve su to kratkotrajni, dobro standardizirani, niskorizični postupci s visokim cijenama, koji gotovo jamče profitabilnost. Privatnik tako preuzima ono što je lako i skupo, dok javna bolnica ostaje zadužena za sve što je teško, nepredvidivo i sustavno potplaćeno.
Uz medicinsku, javne bolnice obavljaju i ključnu socijalnu funkciju. One moraju liječiti i kada to nije ekonomski isplativo: kada pacijent ne dođe na zakazani termin, kada je liječenje dugotrajno, kada je potrebna iznimno skupa terapija ili kada su ishodi posve neizvjesni. Javne bolnice ne mogu birati pacijente ni prestati pružati uslugu zbog troškova jer javno zdravstvo mora biti dostupno svima.
Akumulacija javnog kapitala u privatnom zdravstvu
Financijski rezultati privatnog zdravstvenog sektora u Zagrebu u razdoblju od 2019./2020. do 2024. godine pokazuju izuzetno snažan i ubrzan trend rasta, znatno izraženiji od prosjeka srodnih djelatnosti. Kod poduzeća koja ostvaruju godišnje prihode veće od 50 tisuća eura, profit se gotovo utrostručio: s početnih 15,5 milijuna eura na 42,1 milijun eura. Prihodi su istodobno porasli za 81,8 posto, što jasno sugerira da rast dobiti nije rezultat tek veće poslovne aktivnosti, nego i povećanja profitnih marži.
Uz snažan rast prihoda i dobiti, privatni se sektor intenzivno kapitalizira. Ulaganje u skupu medicinsku opremu, tehničku infrastrukturu i druge resurse potrebne za pružanje zdravstvenih usluga ,gotovo se udvostručilo što upućuje na proces akumulacije kapitala koji je karakterističan za sektore s visokom stopom povrata (poput npr. neke industrije?). To je potrebno istaknuti jer značajan dio ulaganja u privatne klinike dolazi iz javnih izvora, odnosno uplata Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (dalje: HZZO). Time se, posredno, javna sredstva preusmjeravaju u privatno vlasništvo i služe za povećanje privatnog kapitala umjesto za obnovu i razvoj javnih zdravstvenih kapaciteta. Podatak o točnom iznosu javnog novca koji se ulaže u privatni sektor, autori istraživanja nisu mogli dobiti od nadležnih institucija, pod obrazloženjem da ne postoje centralizirane evidencije takvih transakcija.
Zamjena „robovlasničkih“ ugovora prelaskom u privatni sektor
Osim financijskog kapitala, iz javnog u privatni sektor prelijeva se i, govoreći kapitalističkim jezikom, tzv. ljudski kapital. Izmjene Zakona o zdravstvenoj zaštiti donesene 2024. godine otvorile su jedno od najosjetljivijih pitanja hrvatskog zdravstva: odnos između ulaganja javnog sektora u specijalističko obrazovanje i sve izraženijeg prelaska liječnika u privatnu praksu. Izmjene zakona su uvedene nakon prosvjeda mladih liječnika protiv tzv. robovlasničkih ugovora, kojima su mladi liječnici bili primorani ostati u bolnici u kojoj su se specijalizirali, ili su morali zdravstvu vratiti sredstva uložena u njihovu edukaciju. Mnogi su to vidjeli kao sistemski omogućeno izrabljivanje mladih specijalista zbog njihove vezanosti za bolnicu, a kao posljedicu Zakona još veći odljev kadrova u inozemstvo. O tome smo pisali u tekstu “Radna prava iznad svega”. Novim se zakonskim rješenjem uvodi iznimka koja specijalistima omogućuje da, nakon što napuste javnu bolnicu, izbjegnu obvezu povrata troškova specijalizacije i to upravo ako unutar godine dana osnuju privatnu praksu na primarnoj razini ili, u određenim slučajevima, uđu u mrežu ugovornih privatnih pružatelja na sekundarnoj razini.
U praksi to znači da javna bolnica snosi trošak višegodišnje edukacije, što je trošak koji često doseže stotine tisuća eura, dok privatni sektor dobiva visoko kvalificiranog stručnjaka bez ikakve investicije i preuzimanja odgovornosti za kontinuirano funkcioniranje sustava. U ekonomskom smislu, to predstavlja oblik indirektne subvencije privatnom tržištu: javni sektor ulaže, a privatni sektor ubire plodove, pri čemu se najvrjedniji i radnici odlaze u profitabilni segment zdravstvene djelatnosti.
Prostorna nejednakost
Na kvalitetu zdravstvene skrbi uvelike utječe i fizička dostupnost zdravstvene ustanove. U Hrvatskoj je tijekom posljednjih desetljeća prostorno planiranje gotovo nestalo iz procesa donošenja odluka, iako upravo ono treba osigurati kvalitetan život zajednice, uključujući pravo na zdravstvenu zaštitu. Od devedesetih godina planerima se postupno oduzimao utjecaj, a upravljanje prostorom sve se više prepustilo tržištu i političkim odlukama koje rijetko uzimaju u obzir dugoročne potrebe stanovništva. Posljedica je gubitak strateške vizije razvoja javnih sadržaja, pa tako i zdravstvenih i socijalnih ustanova. Na taj način, logika profita i privatnih interesa potiskuje javni interes, grade se mahom nekretnine koje su mogu skupo prodati, ne vodi se računa o prostornoj raspoređenosti javnih sadržaja poput zdravstvenih, školskih i vrtićkih ustanova.
Analiza distribucije subjekata u Zagrebu pokazuje da su profitni pružatelji usluga koncentrirani bliže užem središtu grada i postojećim velikim javnim bolničkim kompleksima (poput KBC-a Rebro ili u Dubravi). Ova koncentracija vođena je isključivo tržišnom logikom isplativosti, koristeći postojeću javnu infrastrukturu i navike pacijenata, a ne planskim zadovoljavanjem javnozdravstvenih potreba. S druge strane, periferni i ruralni dijelovi, poput Novog Zagreba – zapad, unatoč demografskom rastu, bilježe slabiju pokrivenost složenijim uslugama, što potvrđuju i karte vremenske dostupnosti koje pokazuju otežan pristup stanovništvu južnih dijelova grada ustanovama koncentriranima sjeverno od Save. Ovo je rezultat sustavnog neulaganja u novu bolničku infrastrukturu, već je sustav spao na iskorištavanje postojećih bolnica koje ne odgovaraju suvremenim standardima liječenja, nezadovoljavajućih kapaciteta te zastarjele prostorne i prometne organizacije. Zanemarivanje uloge planiranja, disciplina koja bi trebala osigurati ravnomjeran raspored usluga prema procijenjenim potrebama, rezultira fragmentiranim razvojem i reprodukcijom nejednakosti, gdje dostupnost zdravstvene skrbi sve više ovisi o mjestu stanovanja i prihodima, a sve manje o socijalnim[3.1] načelima. Novi Zakon o prostornom uređenju koji je HDZ-ova vlada izglasala 15. prosinca 2025. dodatno oduzima utjecaj jedinicama lokalne samouprave u prostornom planiranju, jer omogućava zaobilaženje prostornih planova koji bi trebali osigurati ravnomjernu dostupnost javnih sadržaja, naravno, u korist kapitala.
Ovaj rastući jaz između javnog prava i privatnog interesa dodatno je zamagljen zbog nedostatka otvorenosti podataka. Istraživački tim suočio se s ozbiljnim metodološkim preprekama: ključni podaci poput informacija o isplatama HZZO-a privatnim subjektima nisu dostavljeni ili su nedostupni, a registri su često objavljeni u XLsX formatu koji usprkos tome što je nominalno strojno čitljiv, zahtijeva opsežnu ručnu obradu i ne podržava automatsko preuzimanje. Takva nedostupnost onemogućava znanstvenu analizu i donošenje javnih politika temeljenih na dokazima.
“Šeici u zdravstvu”
Posljedica razgradnje socijalne države je da dostupnost zdravstvene skrbi, sve više ovisi o našim financijskim mogućnostima. Ovo istraživanje objasnilo je proces kako izgleda pretakanje javnog u privatno. Ne radi se samo o zdravstvu, već i o svim drugim pravima koja ovise o aktivnom činjenju države, kao što su pristupačanost stanovanja i obrazovanja. Postupno pretakanje javnih dobara u privatne džepove, slabi državu do razine da taj proces postaje “nužnost koja se pravda efikasnošću usluge” koja, kako je ranije dočarano, ne uključuje najkompleksnije i najneizvjesnije aspekte liječenja. Kraj istraživanja plastično opisuje parazitski odnos moćnika spram sustava kojim upravljaju, pod krinkom javnog interesa.
„U praksi, kumulativni učinak ovih zakonodavnih mjera jest postupna erozija javnog zdravstvenog sustava. Istovremeno, nastaju sistemski sukobi interesa koji (…) rezultiraju rastom privatnih profita nauštrb javnih resursa i pacijenata. Problem se manifestira kroz jaku kumulaciju profesionalnih, akademskih i vlasničkih funkcija u rukama pojedinaca i uskih interesnih skupina. Tako nije rijetkost da ista osoba istovremeno obnaša rukovodeću poziciju u akademskoj zajednici (npr. pročelnik katedre), stručnom udruženju (npr. predsjednik stručnog društva), imovinski je povezana s privatnom zdravstvenom ustanovom (npr. supružnik vlasnika), te zauzima ključnu funkciju unutar javne zdravstvene ustanove (npr. predstojnik klinike ili član upravnog vijeća bolnice) ili tijela javnih ovlasti poput strukovnih komora. Posebno je zabrinjavajuća situacija u kojoj, zbog preklapanja funkcija, ista osoba dolazi u poziciju da sama sebi bude nadređena, čime se de facto eliminira stvarni nadzor i stvara zatvoreni krug utjecaja. Takva koncentracija moći i utjecaja stvara model, slikovito rečeno, ‘šeika u zdravstvu’, gdje pojedinci imaju nesrazmjeran utjecaj na donošenje strateških odluka, kreiranje kliničkih smjernica, alokaciju javnih sredstava te, najvažnije, na usmjeravanje tijeka pacijenata. Time se zamagljuju granice između javnog i privatnog interesa, potkopavajući temeljna načela jednakosti, transparentnosti i dostupnosti zdravstvene zaštite“, stoji u zaključku istraživanja.
Nikola Kožul
Tekst je financiran sredstvima Fonda za poticanje pluralizma i raznovrsnosti elektroničkih medija Agencije za elektroničke medije za 2025. godinu.